O chamado Transtorno Obsessivo-Compulsivo ("TOC") (na literatura em ingls Obsessive-Compulsive Disorder – "OCD") uma doena em que o indivduo apresenta obsesses e compulses, ou seja, sofre de idias e/ou comportamentos que podem parecer absurdas ou ridculas para a prpria pessoa e para os outros e mesmo assim so incontrolveis, repetitivas e persistentes. A pessoa dominada por pensamentos desagradveis que podem possuir contedo sexual, trgico, entre outros que so difceis de afastar de sua mente, parecem sem sentido e so aliviados temporariamente por determinados comportamentos. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo considerado o quarto diagnstico psiquitrico mais freqente na populao. De acordo com os dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), at o ano 2020 o Transtorno Obsessivo-Compulsivo estar entre as dez causas mais importantes de comprometimento por doena. Alm da interferncia nas atividades, os Sintomas Obsessivo- Compulsivos (SOC) causam incmodo e angstia aos pacientes e seus familiares.

Apesar de ter sido descrito h mais de um sculo, e dos vrios estudos publicados at o momento, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo ainda considerado um "enigma". Questes como a descoberta de possveis fatores etiolgicos, diversidade de sintomas e como respondem aos tratamentos continuam sendo um desafio para os pesquisadores.

Estudos indicam que uma das dificuldades para encontrar essas respostas deve-se ao carter heterogneo do transtorno. Vrios estudos tm apontado para a importncia da identificao de subgrupos mais homogneos de pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Esta abordagem visa buscar fentipos mais especficos que possam dar pistas para a identificao dos mecanismos etiolgicos da doena, incluindo genes de vulnerabilidade e, por fim, o estabelecimento de abordagens teraputicas mais eficazes.

Alguns subtipos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo tm sido propostos. Dentre eles, dois subtipos bastante estudados correspondem aos pacientes com incio precoce dos Sintomas Obsessivo- Compulsivos. e o subtipo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo associado presena de tiques e/ou sndrome de Tourette (ST) Esses dois subgrupos de pacientes apresentam caractersticas clnicas, neurobiolgicas, de neuroimagem, genticas e de resposta aos tratamentos distintos e que os diferenciam de outros pacientes. importante ressaltar tambm que esses dois subtipos apresentam caractersticas semelhantes, o que dificulta a interpretao de sua natureza, ou seja, torna-se difcil diferenciar se as caractersticas encontradas so devido ao incio precoce dos Sintomas Obsessivo- Compulsivos ou presena de tiques.

Compulso um comportamento consciente e repetitivo, como contar, verificar ou evitar um pensamento que serve para anular uma obsesso. Outros exemplos de compulso so o ato de lavar as mos ou tomar banho repetidamente, conferir reiteradamente se esqueceu algo como uma torneira aberta ou a porta de casa sem trancar. Deve-se deixar claro porm que para que esses comportamentos sejam considerados compulsivos, devem ocorrer em uma frequencia bem acima do necessrio diante de qualquer padro de avaliao.

Acomete 2 a 3% da populao geral. A idade mdia de incio costuma ser por volta dos 20 anos e acomete tanto homens como mulheres. Depresso Maior e Fobia Social podem acometer os pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo ao longo da vida.


Sintomas
Freqentemente as pessoas acometidas por este transtorno escondem de amigos e familiares essas idias e comportamentos, tanto por vergonha quanto por terem noo do absurdo das exigncias auto-impostas. Muitas vezes desconhecem que esses problemas fazem parte de um quadro psicolgico tratvel e cada vez mais responsivo medicamentos especficos e psicoterapia. As obsesses tendem a aumentar a ansiedade da pessoa ao o que a execuo de compulses a reduz. Porm, se uma pessoa resiste a realizaco de uma compulso ou impedida de faz-la surge intensa ansiedade. A pessoa pode perceber que a obsesso irracional e reconhece-la como um produto de sua mente, experimentando tanto a obsesso quanto a compulso como algo fora de seu controle e desejo, o que causa muito sofrimento. Pode ser um problema incapacitante porque as obsesses podem consumir tempo (muitas horas do dia) e interferirem significativamente na rotina normal do indivduo, no seu trabalho, em atividades sociais ou relacionamentos com amigos e familiares.

Epidemiologia
Estudos epidemiolgicos recentes, realizados em diferentes pases, mostraram que o Transtorno obsessivo-compulsivo tem uma prevalncia atual em torno de 1,0%. Em uma reviso sobre epidemiologia realizada por Torres e Lima (2005) apontou uma prevalncia de 2,0 a 2,5% ao longo da vida.

Esses dados atuais so bastante diferentes dos dados publicados em meados do sculo XX, quando, por exemplo, Rudin (1953) relatou uma prevalncia do Transtorno obsessivo-compulsivo em torno de 0,05%. Foi apenas na dcada de 80 que outros estudos foram feitos, com instrumentos de avaliao estruturados e critrios diagnsticos especficos, e a prevalncia do Transtorno obsessivo-compulsivo foi reavaliada. Por exemplo, no estudo epidemiolgico americano Epidemiologic Catchment Area (ECA), nos Estados Unidos, a prevalncia anual do Transtorno obsessivo-compulsivo foi de 1,5%, e ao longo da vida, de 2 a 3%. Os estudos de prevalncia no Brasil ainda so insuficientes e pouco representativos. Uma prevalncia de 0,9% e 0,5% entre homens e mulheres, respectivamente, foi encontrada em Braslia, e da mesma forma, de 1,7% e 2,7% em Porto Alegre.[13] Andrade e colaboradores (2002) estimaram a prevalncia ao longo da vida de 0,3% (0,3% em homens e 0,4% em mulheres).

A partir desses estudos com metodologia mais cuidadosa, foi possvel demonstrar que o Transtorno obsessivo-compulsivo um transtorno comum na populao em geral, inclusive em crianas. Estima-se que um tero dessas taxas nos estudos sejam crianas e/ou adolescentes,[15][16] e que cerca de 50% dos adultos com Transtorno obsessivo-compulsivo tenham apresentado o incio dos SOC na infncia.

Referente prevalncia do Transtorno obsessivo-compulsivo nos diferentes Patologias, a apresentao tem um perfil bimodal de acordo com a idade de incio do quadro, sendo que o Patologia masculino estaria mais associado ao incio mais precoce dos sintomas e presena de tiques. No estudo de Swedo e colaboradores (1989), mais de 70% da amostra de crianas com Transtorno obsessivo-compulsivo eram do Patologia masculino. Este nmero praticamente se iguala com um aumento da incidncia do Patologia feminino na adolescncia, chegando a uma proporo de 1:1 na idade adulta.

Assim sendo, de acordo com esses dados, o Transtorno obsessivo-compulsivo representa um transtorno de extrema importncia para a sade pblica. Alm de bastante freqente, o Transtorno obsessivo-compulsivo apresenta altas taxas de comorbidade com outros transtornos psiquitricos. Em uma pesquisa recente avaliando 8.580 indivduos, Torres e colaboradores (2006) encontraram 114 portadores de Transtorno obsessivo-compulsivo, e destes, 62% tinham alguma comorbidade. Essas taxas chegam a 89%.

Este perfil bimodal de distribuio das prevalncias de Transtorno obsessivo-compulsivo, com dois picos distintos, sendo um na infncia, com incidncia maior no Patologia masculino, e outro na adolescncia, com incidncia maior no Patologia feminino (igualando a prevalncia na idade adulta), reforou a idia de que o Transtorno obsessivo-compulsivo um transtorno heterogneo e que o incio precoce do quadro poderia subdividir os pacientes em um subgrupo mais homogneo.

O diagnstico clnico, ou seja com base nos sintomas do paciente.

De acordo com a quarta edio do Manual Diagnstico e Estatstico da Associao Psiquitrica da Amrica (DSM-IV), o transtorno obsessivo-compulsivo um transtorno crnico caracterizado pela presena de obsesses e/ou compulses, que consomem ao menos uma hora por dia, e causam sofrimento ao paciente e/ou seus familiares. O Cdigo Internacional de Doenas, da Organizao Mundial de Sade, 10a edio, CID-10 apresenta os mesmos critrios diagnsticos, exceto pelo fato de que o CID- 10 exige que as obsesses e/ou compulses estejam presentes na maioria dos dias por um perodo de no mnimo duas semanas. Tanto no DSM-IV quanto no CID-10 no existem diferenas nos critrios para o diagnstico de crianas, adolescentes e adultos.

Obsesses podem ser definidas como idias, imagens ou pensamentos que invadem a mente do indivduo, independentemente da sua vontade. Causam incmodo, desconforto ou sofrimento para a pessoa, que embora perceba o seu carter irracional, dificilmente tem sucesso em conseguir afast-las.. Algumas obsesses em casos mais srios podem ser pensamentos e impulsos de fazer alguma atrocidade indesejvel, como agredir crianas, atingir alguem com algo e quebrar objetos de valor, causando medo de que se possa perder o controle.

Compulses podem ser definidas como comportamentos e/ou atos mentais repetitivos e estereotipados que o indivduo levado a executar voluntariamente para reduzir a ansiedade ou mal-estar causado por uma obsesso ou para prevenir algum evento temido. O indivduo tambm reconhece o carter irracional do comportamento, apesar de dificilmente conseguir evitar sua ocorrncia.

Os temas das obsesses relatados pelos pacientes so variados, j que estas podem ser criadas a partir de qualquer substrato que possa aparecer na mente, sejam palavras, imagens, cenas, sons, preocupaes e medos. Dessa forma, no existem limites para a variedade possvel do contedo das obsesses.. Apesar disso, alguns temas so considerados como mais freqentes, tais como: obsesses com temas de contaminao, de agresso, pensamentos religiosos, sexuais, obsesses com simetria e com colecionismo As compulses tambm podem variar bastante. Entre as mais freqentes, podemos citar: rituais de limpeza, de verificao, de repetio, de contagem, colecionismo e ordenao, e arranjo. Alguns exemplos de compulses que muitas vezes so difceis de serem identificadas so os rituais mentais e os comportamentos de evitao. Rituais mentais so atos mentais, ou rituais que se fazem internamente, "na cabea", tais como rezar ou pensar um pensamento bom para anular um pensamento ruim. Comportamentos de evitao so realizados pelo paciente com o objetivo de no entrar em contato com o objeto ou situao temida. Por exemplo, o indivduo evita tocar em lugares que considera sujos, ou evita olhar para lugares que possam desencadear obsesses.

O incio dos sintomas pode ser agudo ou insidioso, no havendo um padro de evoluo determinado. O quadro do transtorno obsessivo-compulsivo freqentemente inicia-se apenas com uma obsesso e/ou compulso, havendo posteriormente uma sobreposio dos sintomas.

O curso da doena tende a ser crnico, com baixas taxas de remisso completa, como demonstram estudos de seguimento. A presena de comorbidades costuma ser mais uma regra do que uma exceo. De acordo com o Epidemiologic Catchment Area - ECA, 75% dos portadores de transtorno obsessivo-compulsivo apresentam pelo menos um diagnstico psiquitrico associado.

A qualidade de vida dos portadores de transtorno obsessivo-compulsivo fica comprometida com o grau de sofrimento e a interferncia que este causa, tambm pelo seu carter crnico. Na literatura existem poucos estudos que avaliam a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo, com destaque o estudo de Hollander (1997), com 701 pacientes, o qual analisou a interferncia do transtorno obsessivo-compulsivo em trs reas psicossociais. A baixa auto-estima foi relatada por 92% da amostra, e 63% dos pacientes referiram melhora da qualidade de vida aps o tratamento. Em uma reviso recente sobre qualidade de vida, Niederauer e colaboradores (2006) concluram que estudos que avaliaram o impacto do transtorno obsessivo-compulsivo na qualidade de vida dos portadores, apontam para prejuzos significativos em diversos aspectos da vida, mas em especial nas relaes sociais e familiares e no desempenho ocupacional.

Tratamento
O tratamento deve ser individualizado, dependendo das caractersticas e da gravidade dos sintomas que o paciente apresenta. Em linhas gerais, contudo, utiliza-se a psicoterapia de orientao dinmica ou cognitivo-comportamental associada com tratamento farmacolgico s vezes, em doses bem mais elevadas que as utilizadas no tratamento da depresso. Entre os frmacos preconizados, destacam-se os Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRS), tanto os seletivos como os no seletivos. A Clomipramina a droga padro-ouro, e muitos Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS), como fluoxetina, sertralina e paroxetina, so utilizados com boa eficcia.

Heterogeneidade do TOC
Atualmente, ambos os manuais de classificao diagnstica - DSM-IV e CID-10 - abordam e descrevem o transtorno obsessivo-compulsivo como uma entidade nica. Apesar disso, vrios estudos apontam para o fato de que os sintomas so marcadamente diversos, e sua expresso clnica pode variar entre os pacientes, e at no mesmo portador ao longo dos anos.. Esta variabilidade na expresso fenotpica refora a idia de que o transtorno obsessivo-compulsivo seja mesmo um transtorno heterogneo, no apenas do ponto de vista clnico, mas tambm em relao aos fatores etiolgicos e de resposta ao tratamento

J em 1970, os autores Robins e Guze propem que o avano no entendimento dos transtornos psiquitricos mais provvel de ocorrer se trabalharmos com grupos mais homogneos. Afirmam que:

Subgrupos de diagnsticos mais homogneos fornecem a melhor base para estudos de etiologia, patognese e tratamento. O papel da hereditariedade, interaes familiares, inteligncia, educao e fatores sociais so mais simplesmente, diretamente e confiavelmente estudados quando o subgrupo estudado o mais homogneo possvel.

Essa heterogeneidade dificulta a interpretao dos resultados das pesquisas. Um possvel caminho para superar esta dificuldade seria identificar componentes especficos do fentipo, reforando a necessidade da busca por subgrupos mais homogneos de pacientes. A identificao de subgrupos mais homogneos de pacientes com o transtorno e a correta identificao de fentipos que sejam hereditrios e vlidos do ponto de vista gentico, so etapas fundamentais e necessrias para se conseguir localizar e caracterizar os genes de susceptibilidade do transtorno obsessivo-compulsivo, assim como para identificar fatores de risco e de proteo, e o desenvolvimento de estratgias mais eficazes de tratamento.

A heterogeneidade do transtorno obsessivo-compulsivo reconhecida desde sua descrio mais antiga pelos clnicos. Como citado por Hantouche e Lancrenon (1996) e Mataix-Cols (2006);, em 1866 Falret j dividia a sndrome em dois subtipos: folie du doute e dlire du toucher. Outros autores propam subdividir o transtorno obsessivo-compulsivo em classificaes de subgrupos mais homogneos e mutuamente exclusivos: incio precoce versus incio tardio dos sintomas associado presena de tiques versus no tiques (Pauls e cols., 1986); lavadores versus verificadores; impulsivos versus no impulsivos; infeco por estreptococo versus no infeco; Patologia masculino versus Patologia feminino; colecionadores versus no colecionadores, entre outros. De todos os subgrupos estudados, os de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo de incio precoce dos sintomas e o transtorno obsessivo-compulsivo associado presena de tiques so os que tm recebido bastante ateno na literatura e so foco do presente estudo.

As tentativas de subdiviso do fentipo de transtorno obsessivo-compulsivo poderiam ser agrupadas em abordagens categoriais e abordagens dimensionais.

Abordagem Dimensional
Abordagens dimensionais tm sido utilizadas para caracterizar com mais preciso as diferenas clnicas encontradas entre os pacientes. O objetivo desta abordagem a identificao de dimenses de sintomas obsessivo-compulsivos. Alm do transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos tambm tm se beneficiado com esta abordagem, como por exemplo, transtornos de humor, transtornos alimentares, sndrome de Tourette,[45] transtornos de aprendizagem (Grigorento e cols., 1997) e esquizofrenia.

A abordagem dimensional dos sintomas foi descrita em mais de 20 estudos at o momento, envolvendo mais de 3.000 pacientes na rea do transtorno obsessivo-compulsivo; o primeiro estudo foi realizado por Baer, em 1994. Os resultados encontrados em vrias anlises fatoriais realizadas at o momento descreveram de trs a cinco dimenses de sintomas, que chegaram a explicar 70% da varincia. A consistncia destas dimenses considervel, mesmo que os instrumentos utilizados para avaliar os sintomas tenham sido diferentes. Alm disso, as dimenses de fatores encontrados so semelhantes em adultos e crianas. A abordagem dimensional ganhou amplo espao na literatura para avanar no conhecimento que a abordagem categorial tem trazido. De todos os estudos, os fatores j bem replicados so: contaminao/lavagem; ordem/simetria e colecionismo.

De acordo com Leckman (2006), dados preliminares indicam que a abordagem dimensional dos sintomas pode ter um valor heurstico para estudos genticos, de neuroimagem e de resposta ao tratamento, alm de sua importncia para a clnica. No transtorno obsessivo-compulsivo, os estudos genticos tm reportado que o uso da abordagem dimensional pode trazer pistas importantes para detectar os genes de vulnerabilidade que podem contribuir para a apresentao heterognea do transtorno.. Uma implicao direta na vida do paciente que cada vez mais, pesquisadores e clnicos, esto desenvolvendo tratamentos especficos para cada tipo de dimenso

Alguns pontos so importantes para serem discutidos dentro da abordagem dimensional: a maioria dos estudos que investigaram dimenses ou fatores foi conduzida baseada em categorias de sintomas, especialmente pela escala Y-BOCS, e por meio de recursos estatsticos, chegaram-se s dimenses descritas acima. A anlise fatorial a tcnica mais utilizada para a obteno destes fatores e baseia-se em tcnicas "arbitrrias". Alm disso, os instrumentos utilizados para estas anlises no foram desenvolvidos para medir a quantificao dos sintomas, pois se baseiam em categorias, priori. Outra questo importante refere-se s amostras a partir das quais foram realizadas estas anlises fatoriais: eram muito pequenas para se trabalhar com esta abordagem estatstica, o que limita bastante os resultados encontrados,. Tambm vale apontar que apenas um estudo dentre vrios que investigaram os fatores, utilizou-se dos itens contidos em "miscelnea", e assim, importantes sintomas (exemplo "supersties" ou "dvidas obsessivas"), so tambm subestimados na composio dos mesmos.

Embora estes pontos sejam importantes para serem refletidos, os resultados encontrados nos estudos com abordagem dimensional foram replicados em diferentes amostras e tm demonstrado estabilidade ao longo do tempo.

Outros estudos se aprofundaram no tema e trouxeram contribuies importantes. Por exemplo, estudos genticos familiares tambm investigaram dimenses de sintomas. O primeiro estudo familiar foi realizado por Alsobrook e colaboradores (1999) e encontrou familiares de probandos com escores altos nas dimenses de simetria/ordem com maior risco de desenvolver transtorno obsessivo-compulsivo. Em 2005, Hanna e colaboradores replicaram este achado encontrando 45% dos familiares dos probandos com sintomas de simetria/ordem com diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno obsessivo-compulsivo subclnico. Com relao resposta ao tratamento, escores altos na dimenso de colecionismo foram associados pior resposta a inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS), terapia cognitivo-comportamental (TCC) e ISRS + TCC comparado a outras dimenses Erzegovezi e cols., 2001;. Escores altos na dimenso sexual/religioso foram tambm associados com a pior resposta combinao de terapia cognitivo-comportamental mais inibidores seletivos de recaptao de serotonina no estudo de Alonso e colaboradores (2001), e pior resposta a terapia cognitivo-comportamental. Esta dimenso tambm se mostrou mais saliente nos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo refratrio a todos os tratamentos convencionais.

Desta forma, a abordagem dimensional dos sintomas pode contribuir com a investigao de transtornos heterogneos, como o caso do transtorno obsessivo-compulsivo.

Abordagem Categorial
Apesar de a abordagem dimensional ser bastante promissora, os estudos com esta abordagem ainda no tm o embasamento cientfico das abordagens categoriais tentando subdividir pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo de acordo com a idade de incio dos sintomas e a presena de tiques. A abordagem categorial prope a identificao de subgrupos especficos de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, mutuamente excludentes. A partir da abordagem categorial, alguns subgrupos de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo tm apresentado resultados relativamente consistentes nos estudos, com caractersticas clnicas e fenomenolgicas apresentando associao com maior risco familiar. Dentre estas, pode-se citar o subgrupo de incio precoce de sintomas e o subgrupo de transtorno obsessivo-compulsivo associado a transtornos de tiques.

Etiologia
A etiologia (causas) do TOC ainda desconhecida. O TOC provavelmente resultante de fatores causais diferentes. Algumas formas de TOC so familiares e podem estar associadas a uma predisposio gentica. Outras apresentam-se como casos espordicos. Entre os casos familiares, parte parece estar relacionada aos transtornos de tiques, como por exemplo a Sndrome de Tourette (ST). O TOC de incio precoce est associado com uma preponderncia masculina e um risco aumentado de transtornos de tiques.

Estudos neuroqumicos (com mensageiros qumicos que transmitem os impulsos nervosos) tm implicado neurotransmissores conhecidos como monoaminas e neuropeptdeos na fisiopatologia (mecanismo que estabelece a doena) do TOC, ST, e doenas relacionadas. A principal evidncia disponvel relaciona-se com a eficcia bem estabelecida dos Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) no tratamento do TOC. A dopamina (outro neurotransmissor) e substncias conhecidas como opiides tambm tm sido implicados. Recentemente, surgiu a hiptese do excesso de atividade de um sistema cerebral envolvendo o hormnio ocitocina (OT) em pacientes com TOC sem tiques. Especula-se que pacientes com TOC associado OT podem ser mais responsivos aos ISRS do que os pacientes com TOC associado a tiques. Levando-se em conta os diversos estudos de neuroimagem (tomografia e ressonncia magntica), observa-se um padro de ativao cerebral no TOC que sugere disfuno de um circuito neural que inclui as seguintes estruturas cerebrais: cortex orbitofrontal, ncleo estriado, cortex anterior do cngulo e tlamo. Assim, o funcionamento anmalo de um circuito que envolve os gnglios da base (caudado), o tlamo e o cortex frontal (regio orbito-frontal), tem sido sugerido como importante na fisipatologia do TOC. Existem diversas teorias para explicar o envolvimento desse circuito. Interessantemente, um grupo da Califrnia liderado por Lewis Baxter, acreditam que os circuitos cortico-estriato-tlamo-corticais evoluiram nas diversas espcies animais, no sentido de direcionar a ateno para as aes necessrias (por exemplo, diante de ameaas), e depois desencader atitudes para a sua preservao at o perigo ser considerado como ado. Nesse sentido, sugerem que um dficit no funcionamento do ncleo caudado levaria a uma filtragem (represso) inadequada de preocupaes (pensamentos violentos ou medos de contaminao) originadas no cortex rbitofrontal. A ausncia de inibio desses pensamentos pelo caudado teria um papel de reforar a importncia daquela preocupao indevida, provocando ento a necessidade do cortex orbitofrontal desencadear uma ao adaptativa: as compulses.

TOC com idade de incio precoce dos sintomas
Como j descrito acima, o perfil bimodal de prevalncia do transtorno obsessivo-compulsivo de acordo com o Patologia e idade de incio dos sintomas reforou a idia de que o transtorno obsessivo-compulsivo de incio precoce poderia representar um subgrupo distinto de pacientes.

importante ressaltar que no existe consenso na literatura acerca de qual a idade que poderia ser considerada "incio precoce" dos sintomas. Alguns autores propem diferentes limiares para estudos clnicos, genticos, neurobiolgicos e de resposta ao tratamento. Alguns consideram precoce a idade inferior a sete anos,; dez anos outros anterior a 15 anos e ainda anterior a 18 anos.

Outra controvrsia refere-se prpria definio de idade de incio. Em alguns estudos considerase como idade de incio a idade em que o paciente ou familiar percebe pela primeira vez qualquer sintomas.[21][31] Outros consideram idade de incio quando o paciente apresenta prejuzo ou sofrimento significativo associado ao sintomas.

Rosrio-Campos (1998) investigou a hiptese de que a idade de incio dos sintomas seria uma caracterstica determinante para a formao de um subgrupo de pacientes distintos, independentemente da idade na data da entrevista ou da presena de comorbidade com tiques. Desta forma, foram avaliadas as caractersticas clnicas e psicopatolgicas de 42 pacientes adultos ambulatoriais. Estes foram divididos em dois grupos, de acordo com a idade de incio dos sintomas, sendo considerado incio precoce se anterior aos 11 anos e incio tardio a partir dos 17 anos.

Foram encontrados os seguintes resultados:

Aumento na freqncia de tiques e/ou ST entre os pacientes de incio precoce (48%) em relao ao grupo de incio tardio (grupo de incio tardio);
Idade mdia do incio das compulses menor que a idade mdia do incio das obsesses (7,8 1,6 comparado com 9,3 3,6). No grupo de incio tardio no houve esta diferena, com idades mdias para obsesses e compulses praticamente iguais (23,9 e 24,0);
Mdia de pontos na Y-BOCS mais alta no incio precoce (30,3) do que no grupo de incio tardio (26,6);
Aumento de freqncia de fenmenos sensoriais precedendo ou acompanhando as compulses no incio precoce;
Aumento na mdia de comorbidades no incio precoce (3,0) do que no grupo de incio tardio (1,8);
Diferenas estatisticamente significantes entre os dois grupos para obsesses e compulses de colecionismo (p=0,05), compulses de repetio (p=0,05) e compulses do tipo tic-like;
Resposta significativamente pior no incio precoce ao tratamento de curto prazo com clomipramina em relao ao grupo de incio tardio.
Nesta mesma linha de investigao, Diniz e colaboradores (2004) estudaram a associao entre idade de incio e durao dos sintomas com comorbidades. Foi encontrado que idade de incio precoce dos sintomas estava associada a transtornos de tiques, enquanto a durao da doena estava associada a comorbidades como o transtorno depressivo e fobia social. Novamente os dados evidenciam que o subgrupo de incio precoce dos sintomas apresenta caractersticas distintas.

Atualmente, encontram-se na literatura vrios estudos que reforam a especificidade deste subgrupo. Algumas dessas caractersticas fenotpicas esto resumidas na tabela a seguir:

Caractersticas clnicas mais freqentemente encontradas em pacientes com TOC de idade de incio precoce dos sintomas Caractersticas fenotpicas TOC de incio precoce dos sintomas Estudos
Predominncia do Patologia masculino Zohar e cols., 1997; Geller e cols., 1998; Tukel e cols., 2005
Maior nmero de comorbidades Geller e cols., 1996
Maior freqncia de transtornos de tiques Swedo e cols., 1989, 1992; Zohar e cols., 1992; Hanna e cols., 1995; Leonard e cols., 1995; Miguel e cols., 2001; Rosrio-Campos e cols., 2001; Delorme e cols., 2004; Hemmings e cols., 2004; Chabane e cols., 2005; Morer e cols., 2006
Maior freqncia de compulses do tipo tic-like Riddle e cols., 1990; Rosrio-Campos e cols., 2001
Maior gravidade dos sintomas Rosrio-Campos e cols., 2001; Miguel e cols., 2001; Fontenelle e cols., 2003.
Maior nmero de compulses do que de obsesses Honjo e cols., 1989; Rettew e cols., 1992; Millet e cols., 2004; Morer e cols., 2006
Maior nmero de obsesses e compulses Sobin e cols., 2000; Fontenelle e cols., 2003; Millet e cols., 2004
Maior freqncia de fenmenos sensoriais Miguel e cols., 1995, 1997, 2000; Geller e cols., 1998; Rosrio-
Campos e cols., 2001

Maior proporo de obsesses somticas, com simetria e medos supersticiosos Sobin e cols., 2000
Maior proporo de compulses de limpeza, contagem, tocar/esfregar Sobin e cols., 2000


Outros estudos que reforam a hiptese do TOC de incio precoce representar um subgrupo especfico de pacientes com TOC so os estudos genticos nos quais se encontram freqncias aumentadas de TOC e SOC nos parentes de primeiro grau de crianas com o diagnstico de TOC, quando comparados com as freqncias na populao em geral e em familiares de pacientes com incio dos SOC aps a puberdade;Gonzalez, 2003; Rosrio-Campos e cols., 2005;.

importante ressaltar que os estudos genticos tambm tm reforado a hiptese da associao entre TOC e os transtornos de tiques; tanto estudos familiares de pacientes com tiques relatam freqncias aumentadas de SOC e TOC em familiares, quanto os estudos de famlias com TOC relataram taxas aumentadas de tiques nos familiares. Nesses estudos, formas sub-clnicas do quadro tambm foram transmitidas e o incio precoce dos SOC nos probandos tambm aumentava o risco de tiques e/ou ST em seus familiares de primeiro grau.

Esses achados sugerem que ao menos um subgrupo de pacientes com TOC teria associao clnica e gentica com tiques, e isto reforou ainda mais a hiptese do subtipo TOC associado a tiques, descrito a seguir.

TOC associado a tiques
Estudos familiares, estudos com gmeos e estudos moleculares apontam para a importncia dos fatores genticos na etiologia do Transtorno obsessivo-compulsivo e sndrome Tourette (Mercadante e cols., 2004). Um possvel subgrupo de Transtorno obsessivo-compulsivo baseia-se em evidncias de que algumas formas do transtorno so associadas aos tiques ou sndrome Tourette. Este subgrupo bastante estudado atualmente e diferentes estudos demonstram que este subgrupo exibe caractersticas clnicas especficas quando comparado a pacientes com Transtorno obsessivo-compulsivo sem tiques.

A seguir, uma breve descrio sobre transtornos de tiques:

De acordo com o DSM-IV, os transtornos de tiques compreendem o transtorno de tiques transitrios; o transtorno de tiques motores ou vocais crnicos; e o transtorno de tiques motores e vocais crnicos, conhecido como sndrome de Gilles de la Tourette (sndrome Tourette); alm de uma categoria residual chamada de transtorno de tiques sem outra especificao. necessrio que os tiques causem comprometimento no funcionamento familiar, social, escolar ou profissional. Os transtornos de tiques, semelhante ao Transtorno obsessivo-compulsivo, acometem os indivduos independentemente de raa, religio, estado civil, nvel scio-econmico e nacionalidade. Em 1993, Apter e colaboradores encontraram uma taxa de sndrome Tourette de 4,5 por 10.000 adolescentes, lembrando que esses nmeros podem no refletir a realidade j que nos casos leves ou moderados do transtorno os pacientes no procuram por atendimento mdico. Hornse e colaboradores (2001) encontraram uma prevalncia de 1,85% de sndrome Tourette em escolares de 13 e 14 anos.

Os tiques so movimentos, sons ou vocalizaes repetitivos, abruptos e estereotipados que envolvem grupos musculares distintos. So caracterizados pelos clnicos pela sua localizao anatmica, nmero, freqncia, intensidade e complexidade. A intensidade de um tique pode ser expressa pela fora com que realizado e assim chamar mais ou menos ateno. J a complexidade refere-se a quo simples o movimento ou som feito, variando de breve, sem significado, fragmento abrupto (tique simples), at movimento ou vocalizao maior e aparentemente com um maior significado (tique complexo). Estes elementos foram incorporados em escalas de avaliaes clnicas as quais mostram proficuidade no monitoramento da gravidade dos tiques.

A sndrome de Tourette caracterizada pela presena de mltiplos tiques motores e no mnimo um tique vocal, com incio antes dos 18 anos e durao mnima de um ano. Os tiques no podem estar ausentes por mais de trs meses consecutivos. Alguns exemplos de tiques motores so: piscar os olhos, chacoalhar os ombros e balanar a cabea (tiques simples); expresses faciais envolvendo mais de um grupo muscular, movimentos com o tronco ou regio do quadril parecendo ter um propsito (tiques complexos). Os tiques complexos podem ser intencionais, como, por exemplo, tocar em um objeto, ou no intencionais, como chutar com as pernas de forma repetitiva (The Tourette Syndrome Classification Study Group, 1993). Exemplos de tiques vocais so: tossir, pigarrear, fungar, assobiar (tiques simples); repetir slabas, falar palavras obscenas, ecolalia, palilalia (tiques complexos).

Tiques motores tm incio usualmente entre as idades de trs a oito anos com perodos transitrios de piscar de olhos intenso e alguns outros tiques faciais. J os tiques vocais podem aparecer com trs anos de idade, mas tipicamente comeam aps o incio dos tiques motores (Leckman e cols., 1998). Em muitos casos, a gravidade dos tiques atinge um pico na segunda dcada de vida e apresenta uma marcada reduo por volta dos 19 ou 20 anos. Entretanto, nos casos mais graves de sndrome Tourette, os sintomas permanecem at a idade adulta. Em casos extremos da doena os tiques envolvem movimentos de automutilao, gritos, gestos e falas obscenas que acabam por trazer uma interferncia muito grande para o indivduo nas suas relaes sociais. Os tiques podem ser realizados sem que a pessoa os perceba, ou podem ser realizados no intuito de aliviar sensaes fsicas ou mentais desagradveis, conhecidas como fenmenos sensoriais.. De 50 a 90% dos indivduos com tiques ou sndrome Tourette apresentam sintomas de transtorno de hiperatividade com dficit de ateno, transtorno de oposio desafiante e transtorno de conduta A associao com o Transtorno obsessivo-compulsivo tambm bastante freqente, conforme descrito na abaixo.

Voltando para as evidncias da associao entre Transtorno obsessivo-compulsivo e tiques, esta j foi descrita h bastante tempo. Charcot foi o primeiro a considerar alguns comportamentos obsessivo-compulsivos como parte dos transtornos de tiques. Itard, em 1825, descreveu o primeiro caso que apresentou a combinao entre tiques motores e vocais com pensamentos obsessivos. Em 1885, Gilles de la Tourette descreveu uma paciente que tambm apresentava a associao de tiques motores e vocais com alguns pensamentos obsessivos.

Nas ltimas duas dcadas, alguns estudos mostraram a sobreposio do Transtorno obsessivo-compulsivo ou sintomas transtorno obsessivo-compulsivo com tiques. Leckman e colaboradores (1994) relataram que 23% dos pacientes com sndrome Tourette tinham tambm o diagnstico de Transtorno obsessivo-compulsivo e 46% apresentavam sintomas transtorno obsessivo-compulsivo. Similarmente, pacientes com Transtorno obsessivo-compulsivo apresentaram freqncia de tiques variando entre 7 e 37%. importante lembrar que a prevalncia da sndrome Tourette estimada em 1% e de tiques entre 1% e 13%.

No ano de 2005, Mansueto e Keuler propam uma terminologia para pacientes que apresentam tanto sintomas do Transtorno obsessivo-compulsivo quanto tiques: "Tourettic OCD". A colocao feita em cima de evidncias de que, embora sejam entidades distintas conforme manuais de classificao (DSM-IV), a coocorrncia destes transtornos e os resultados de estudos familiares genticos desafiam a atual categoria em que se encontram. Na prtica clnica, a distino entre tiques e compulses nem sempre uma tarefa fcil (exemplo: um tique motor complexo pode ser indistinguvel de uma compulso). Os autores defendem que a utilizao do termo "Tourettic OCD" diminui algumas dificuldades encontradas na prtica clnica com relao s escolhas teraputicas de tratamento. Esta denominao surgiu a partir da observao de caractersticas fenomenolgicas similares entre os transtornos (Leckman, 1993;), e da alta comorbidade entre Transtorno obsessivo-compulsivo e sndrome Tourette: de 20% a 60% dos pacientes com sndrome Tourette apresentam algum sintomas. Em estudos com Transtorno obsessivo-compulsivo, foram encontrados tiques em mais de 50% da amostra infantil e 15% de sndrome Tourette. Alm disso, estudos genticos do e para esta associao, com hipteses de possveis substratos neurobiolgicos em comum.

Reforando a hiptese de associao entre TOC e tiques, os estudos genticos sugerem que pelo menos algumas formas de TOC esto etiologicamente relacionadas com a sndrome Tourette e devem, portanto, ser uma expresso variante dos mesmos fatores etiolgicos que so importantes na expresso dos tiques,. Por exemplo, estudos apontam para ndices mais altos de TOC e sintomas de TOC em familiares de pacientes com sndrome Tourette e tambm freqncias maiores de sndrome Tourette e tiques em familiares de primeiro grau de pacientes com TOC. A sobreposio entre TOC de incio precoce e transtorno de tiques sugere que ambos possam ser subtipos com uma etiologia comum.

A partir das evidncias da associao entre TOC e tiques, nosso grupo procurou investigar caractersticas psicopatolgicas e de comorbidades que pudessem diferenciar os pacientes com TOC sem sndrome Tourette, TOC com sndrome Tourette e sndrome Tourette sem TOC. A caracterstica fenotpica que melhor diferenciava os pacientes com TOC associado com a sndrome Tourette e TOC sem sndrome Tourette era a presena de fenmenos sensoriais que ocorriam antes ou durante a realizao dos comportamentos repetitivos. A partir destes achados, nosso grupo se empenhou em descrever e definir com mais preciso estes fenmenos ditos sensoriais, para ento investigar a hiptese de que os fenmenos sensoriais seriam mais freqentemente relatados em pacientes com sndrome Tourette e TOC associado sndrome Tourette, quando comparados a pacientes com o diagnstico de TOC sem sndrome Tourette. Para esta investigao, foi elaborada a "Entrevista sobre comportamentos repetitivos USP-Harvard".. Devido necessidade de um entrevistador muito especializado e o tempo longo necessrio para aplicao da entrevista foi realizada uma verso reduzida da escala, chamada USP-SPS, e sua validao objeto de estudo em nosso grupo Portanto, a presena de fenmenos sensoriais que precedem ou acompanham os comportamentos repetitivos em pacientes com TOC e tiques sugere a hiptese de este ser outro subgrupo do TOC com caractersticas fenotpicas distintas.

Os fenmenos sensoriais foram inicialmente descritos em pacientes com transtornos de tiques:, mas sabe-se que podem estar presentes tambm em pacientes com TOC, mesmo que os tiques no estejam associados). Eles so definidos como sensaes, sentimentos ou percepes desconfortveis que precedem ou acompanham a realizao dos comportamentos repetitivos). Esses fenmenos podem ser divididos em dois tipos: sensaes fsicas (focais ou generalizadas) ou mentais. As sensaes fsicas podem ser tteis, msculo-esquelticas ou viscerais, dependendo da sua localizao (pele, msculo ou rgos internos). J as sensaes mentais so descritas como sensaes generalizadas e desconfortveis e podem ser agrupadas em quatro tipos principais

1.- percepes de "estar em ordem" ou just-right;
2.- sensao de incompletude;
3.- necessidade de "ter que";
4.- sensao de energia interna.
Ainda em nosso grupo, Diniz e colaboradores (2005), investigaram as possveis diferenas entre TOC sem tiques, TOC + sndrome Tourette e TOC + transtorno de tiques motores ou vocais crnico (TMVC) em uma amostra de 159 pacientes. Os resultados sugeriram que o grupo do TOC + transtorno de tiques motores ou vocais crnico possa apresentar um fentipo intermedirio entre TOC puro e TOC + sndrome Tourette. Os pacientes com TOC + TMVC tiveram algumas caractersticas mais parecidas com TOC + sndrome Tourette e mais freqentes do que TOC sem tiques: freqncia de sons intrusivos, comportamentos repetitivos, contagem e compulses do tipo tic-like. Os achados deste estudo reforam ainda mais que o TOC ligado a tiques seja um subgrupo distinto, com caractersticas especficas dentro do macro-fentipo do TOC.

Caractersticas clnicas mais freqentemente encontradas em pacientes com TOC associado a tiques e/ou ST Caractersticas fenotpicas do TOC associado a tiques e/ou ST Estudos
Predominncia do Patologia masculino Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1995
Incio mais precoce dos sintomas obsessivo-compulsivo Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1995; Miguel e cols., 1997; Rosrio-Campos e cols., 2001
Maior freqncia de fenmenos sensoriais Leckman e cols., 1994; Miguel e cols., 1995, 1997, 2000
Obsesses com temas sexuais e de agresso, colecionamento, rituais de contagem e simetria Rasmussen e cols., 1986; Pitman, 1987; George e cols., 1993; Baer, 1994; Holzer e cols., 1994; Petter e cols., 1998; Leckman e cols., 1995; Eapen e cols., 1997; Zohar e cols., 1997
Maior freqncia de compulses do tipo tic-like George e cols., 1993; Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1994, 1995, 1997; Miguel e cols., 1997; Eapen e cols., 1997; Petter e cols., 1998; Diniz e cols., 2006
Maior carga gentica Rosrio-Campos e cols., 2005;
Maior nmero e variedade de sintomas obsessivo-compulsivo Miguel e cols., 1997
Maior comorbidade com tricotilomania, transtorno dismrfico corporal, transtorno bipolar, transtorno de hiperatividade e dficit de ateno, fobia social e abuso de substncias Coffey e cols., 1998; Diniz e cols., 2004


At o momento, alguns estudos compararam o perfil de pacientes com TOC associado a tiques e TOC sem tiques. Porm, estes estudos tm como foco avaliar poucas caractersticas clnicas, em sua maioria apenas o perfil dos SOC. O presente estudo apresenta algumas vantagens em relao aos demais: possui uma amostra maior de pacientes comparado aos estudos anteriores, avalia um maior nmero de caractersticas demogrficas e clnicas, alm de ser o primeiro a investigar dimenses de sintomas.

Os dois estudos mais recentes que investigam o perfil dos sintomas de pacientes com TOC associado a tiques e TOC sem tiques so os de Hanna e colaboradores (2002) e Scahill e colaboradores (2003).[108] No primeiro estudo, 60 crianas ou adolescentes com TOC foram comparadas, e destas, 15 tinham comorbidades com transtorno de tiques. A comparao entre o grupo de pacientes com tiques versus os pacientes sem tiques foi feita utilizando a escala Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS) para avaliar categorias de obsesses e compulses. Como resultado, os autores encontraram que no havia diferena entre os dois grupos com relao s sete categorias de obsesso, mas as compulses de organizao, colecionismo e limpeza, foram mais comuns no grupo de pacientes sem histria de tiques. Os autores confirmam que o TOC associado a tiques deve ser diferenciado do TOC sem tiques em uma fase mais precoce pela presena de certos sintomas obsessivo-compulsivos.

Um estudo recente realizado por Scahill e colaboradores (2003) avaliou o impacto da idade e presena de tiques no perfil de SOC em uma amostra peditrica composta por 80 crianas com TOC avaliadas em relao aos tipos de sintomas, idade de incio do SOC, funcionalidade e presena de tiques. Dos 80 pacientes, 48 no tinham tiques e 32 tinham algum tique. Os resultados encontrados mais uma vez sugerem que o TOC sem tiques est mais ligado a sintomas de contaminao e lavagem, e que a presena de tiques est associada com rituais de repetio. Alm disto, os resultados sugeriram que os pacientes sem tiques tiveram maiores ndices de ansiedade. Um resultado bastante significativo deste estudo foi a no associao aparente entre incio precoce dos sintomas (considerado menor que 10 anos) e histria positiva de tiques.

Os resultados dos estudos citados acima apresentam mais semelhanas do que diferenas no perfil dos pacientes de TOC associado a tiques e TOC sem tiques. Algumas discrepncias encontradas nesses estudos podem ser atribudas a diferenas no tamanho das amostras, gravidade dos tiques e abordagens estatsticas utilizadas. De todos os estudos, apenas os de Hanna e colaboradores (2002) e Scahill e colaboradores (2003) discriminam pacientes por grupos de idade de incio dos sintomas, avaliando pacientes que tiveram o incio dos sintomas do TOC at os 18 anos. Porm, nenhum destes estudos avaliou apenas pacientes com incio dos sintomas at os 10 anos, como faz o presente estudo. Alm disso, este o primeiro estudo que levou em considerao caractersticas clnicas to diversas como perfil de comorbidades, dimenso de sintomas e histria familiar, em uma amostra mais significativa. A seguir, na Tabela, esto dispostos os resultados destes estudos:

Estudos que avaliaram diferenas clnicas entre pacientes com TOC com tiques versus TOC sem tiques Estudos Pacientes TOC com Tiques Pacientes TOC sem Tiques
George e cols., 1993 maior freqncia de obsesses de simetria, sexuais e de agresso;
maior freqncia de compulses de tocar, piscar e fixar o olhar.
maior freqncia de obsesses de contaminao;
maior freqncia de compulses de limpeza.

Holzer e cols., 1994 maior freqncia de compulses de tocar, piscar e fixar o olhar.
maior freqncia de rituais de limpeza.

Miguel e cols., 1995 maior freqncia de fenmenos sensoriais

de Groot e cols., 1995 maior freqncia de obsesses somticas, sexuais e de simetria;
maior freqncia de compulses de checagem, contagem, necessidade de tocar e esfregar.
maior freqncia de obsesses de contaminao;
maior freqncia de compulses de limpeza.

Leckman e cols., 1995 maior freqncia de obsesses de agresso, religio e sexuais;
maior freqncia de compulses de contagem, verificao, organizao, necessidade de tocar e colecionismo.

Miguel e cols., 1997 maior freqncia de fenmenos sensoriais

Zohar e cols., 1997 maior freqncia de obsesses sexuais e religiosas.

Petter e cols., 1998 maior freqncia de obsesses relacionadas aparncia;
maior freqncia de compulses de tocar, esfregar, fixar o olhar.
mais obsesses de contaminao;
mais compulses de limpeza.

Miguel e cols., 2000 maior freqncia de fenmenos sensoriais

Cath e cols., 2000 maior freqncia de obsesses de contaminao;
maior freqncia de compulses de limpeza.

Hanna e cols., 2002 maior freqncia de compulses de organizao, colecionismo e limpeza.

Scahill e cols., 2003 maior freqncia de rituais de repetio.
maior freqncia de obsesses de contaminao;
maior freqncia de compulses de lavagem.

Diniz e cols., 2004 maior freqncia de obsesses somticas



TOC pode ser gentico
Estudos realizados por pesquisadores de diferentes pases mostram que mutaes genticas desempenham um papel importante no desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). "No temos dvidas de que a doena tenha origem gentica. Inicialmente os especialistas acreditavam que o distrbio possua origem psicolgica. Mas, atualmente, cresceu bastante o nmero de evidncias que mostram uma pr-disposio gentica para o TOC. Isso nos ajuda a compreender melhor a doena, e, consequentemente, trat-la do modo adequado", analisa Humberto Correa, pesquisador da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Transtorno obsessivo-compulsivo
Classificao e recursos externos
CID-10 F42.
CID-9 300.3
DiseasesDB 33766
eMedicine med/1654
MeSH D009771

O chamado Transtorno Obsessivo-Compulsivo ("TOC") (na literatura em ingls Obsessive-Compulsive Disorder – "OCD") uma doena em que o indivduo apresenta obsesses e compulses, ou seja, sofre de idias e/ou comportamentos que podem parecer absurdas ou ridculas para a prpria pessoa e para os outros e mesmo assim so incontrolveis, repetitivas e persistentes. A pessoa dominada por pensamentos desagradveis que podem possuir contedo sexual, trgico, entre outros que so difceis de afastar de sua mente, parecem sem sentido e so aliviados temporariamente por determinados comportamentos. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo considerado o quarto diagnstico psiquitrico mais freqente na populao. De acordo com os dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), at o ano 2020 o Transtorno Obsessivo-Compulsivo estar entre as dez causas mais importantes de comprometimento por doena. Alm da interferncia nas atividades, os Sintomas Obsessivo- Compulsivos (SOC) causam incmodo e angstia aos pacientes e seus familiares.

Apesar de ter sido descrito h mais de um sculo, e dos vrios estudos publicados at o momento, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo ainda considerado um "enigma". Questes como a descoberta de possveis fatores etiolgicos, diversidade de sintomas e como respondem aos tratamentos continuam sendo um desafio para os pesquisadores.

Estudos indicam que uma das dificuldades para encontrar essas respostas deve-se ao carter heterogneo do transtorno. Vrios estudos tm apontado para a importncia da identificao de subgrupos mais homogneos de pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Esta abordagem visa buscar fentipos mais especficos que possam dar pistas para a identificao dos mecanismos etiolgicos da doena, incluindo genes de vulnerabilidade e, por fim, o estabelecimento de abordagens teraputicas mais eficazes.

Alguns subtipos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo tm sido propostos. Dentre eles, dois subtipos bastante estudados correspondem aos pacientes com incio precoce dos Sintomas Obsessivo- Compulsivos. e o subtipo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo associado presena de tiques e/ou sndrome de Tourette (ST) Esses dois subgrupos de pacientes apresentam caractersticas clnicas, neurobiolgicas, de neuroimagem, genticas e de resposta aos tratamentos distintos e que os diferenciam de outros pacientes. importante ressaltar tambm que esses dois subtipos apresentam caractersticas semelhantes, o que dificulta a interpretao de sua natureza, ou seja, torna-se difcil diferenciar se as caractersticas encontradas so devido ao incio precoce dos Sintomas Obsessivo- Compulsivos ou presena de tiques.

Compulso um comportamento consciente e repetitivo, como contar, verificar ou evitar um pensamento que serve para anular uma obsesso. Outros exemplos de compulso so o ato de lavar as mos ou tomar banho repetidamente, conferir reiteradamente se esqueceu algo como uma torneira aberta ou a porta de casa sem trancar. Deve-se deixar claro porm que para que esses comportamentos sejam considerados compulsivos, devem ocorrer em uma frequencia bem acima do necessrio diante de qualquer padro de avaliao.

Acomete 2 a 3% da populao geral. A idade mdia de incio costuma ser por volta dos 20 anos e acomete tanto homens como mulheres. Depresso Maior e Fobia Social podem acometer os pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo ao longo da vida.

Referncias
1. 1,0 1,1 Karno M & Golding JM. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Robins LN; Regier DA. Psychiatric Disorders in America. The Epidemiological Catchment Area Study. New York, The Free Press, New York, 1991 c9, 204-19.
2. 2,0 2,1 Murray CJ, Lopes AD. The global burden of diasease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diasease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvardy University Press, 1996.
3. 3,0 3,1 Del Porto JA. Distrbio Obsessivo-Compulsivo: fenomenologia clnica de 105 pacientes e estudo de aspectos transhistricos e transculturais. Teses de livre-docncia apresentada Escola Paulista de Medicina, 1994.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 Rosrio-Campos MC. Transtorno Obsessivo-Compulsivo de incio precoce e de incio tardio: caractersticas clnicas, psicopatolgicas e de comorbidade. Tese de Mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1998.
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 Miguel EC, Leckman JF, Rauch R. Obsessive-Compulsive Disorder phenotypes: implications for genetic studies. 2005 10:258-75.
6. 6,0 6,1 6,2 Diniz JB, Rosrio-Campos MC; Hounie AG, Curi M, Shavitt RG, Lopes AC, Miguel EC. Cronic tics and Tourette syndrome in patients with obsessive–compulsive disorder. J Psychiatr Res. 2006 Sep;40(6):487-93.
7. 7,0 7,1 7,2 Mathis MA, Diniz JB, do Rosrio MC, Torres AR, Hoexter M, Hasler G, Miguel EC. What is the optimal way to sub-divide obsessive compulsive disorder? CNS Spectr. 2006 Oct 11(10):762-8, 771-4, 776-9.
8. 8,0 8,1 Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):617-27.
9. Stewart SE, Yen CH, Stack DE, Jenike MA. Outcome predictors for severe obsessive-compulsive patients in intensive residential treatment. J Psychiatr Res. 2006 Sep;40(6):511-9. Torres AR, Lima MC. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: Rev Bras Psiquatr. 2005 27(3):237-42.
10. Rudin, E. - Ein Beitrog der Zwangskrankheit, insbesoudre, ihrer hereditaren Beziehungen. Arch Psychiatr. Nervenkr, 191: 14-54, 1953.
11. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry. 1984 14:949-59.
12. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1094-9.
13. Almeida-Filho, N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF, Fernandes JG, Andleoli SB, Busnello E d’A. Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras (Braslia, Porto Alegre, So Paulo). Revista ABP-APAL. 1992 (14): 93-104.
14. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of So Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psichiate Epidemiol. 2002 37(7):316-25.
15. Rapoport JL, Swedo S, Leonard HL. Obsessive Compulsive Disorder. In: Rutter, M; Taylor E; Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry – Modern Approaches, Blackwell Scientific Publications. 1994; 3a. Edio, (25):444-54.
16. Black DW. Epidemiology and Genetics of OCD: A review and discussion of future directions for research. CNS Spectr. 1996 1(1):10-6.
17. 17,0 17,1 Swedo SE, Rappoport JL, Leonard H, et al. Obsessive Compulsive Disorder in children and adolescents. Clinical phenomenology of 70 cosecultive cases. Arch Gen Psychiatry. 1989 46:335-41.
18. 18,0 18,1 Riddle MA, Scahill L, King R, Hardin MT, Towbin KE, Ort SI, Leckman JF, Cohen DJ. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: phenomenology and family history. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Sep;29(5):766-72.
19. 19,0 19,1 19,2 Leckman JF, Grice DE, Boardman J, et al. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1997 154:911-7.
20. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, Bhugra D, Brugha TS, Farrell M, Jenkins R, Lewis G, Meltzer H, Singleton N. Obsessive-compulsive disorder: prevalence, comorbidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Am J Psychiatry. 2006 Nov;163(11):1978-85.
21. 21,0 21,1 21,2 21,3 Diniz JB, Rosrio-Campos MC, Shavitt RG, Cury M, Hounie AG, Brotto SA, Miguel EC. Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbidities in obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 65(1):22-7.
22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). APA. 1994 Washington DC.
23. Organizao Mundial de Sade. Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamentos da CID-10- Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas, Artes Mdicas Editora, Porto Alegre, RS, p351, 1993.
24. Towbin KE & Riddle MA. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Lewis, M (ed). Child and Adolescent Psychiatry- A Comprehensive Textbook. Williams & Wilkins, 1991 2(59):685-97.
25. Ferro, YA. Os rituais compulsivos tambm diferem muito em sua gravidade: desde lavar as mos auto-agresso, castigo incoerentes etc. Caractersticas clnicas do transtorno obsessivo-compulsivo refratrio aos tratamentos convencionais. Tese apresentada ao Departamento de Psiquiatria da faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, 2004.
26. Skoog G, Skoog I. 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999 Feb;56(2):121-7.
27. Miranda MA, Bordin IA. Curso clnico e prognstico do transtorno obsessivo-compulsivo. Ver Bras Psiquiatr. 2001:23(suppl):10-2.
28. Hollander E. Obsessive-compulsive disorder: the hidden epidemic. J Clin Psychiatry. 1997 58 Suppl 12:3-6.
29. Niederauer kg, Braga DT, de Souza FP, Meyer E, Cordioli AV. Quality of life in individuals with obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr. 2007 Sep;29(3):271-8.
30. 30,0 30,1 Miguel EC, do Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Hounie AG, Mercadante MT. The tic-related obsessive-compulsive disorder phenotype and treatment implications. Adv Neurol. 2001 85:43-55.
31. 31,0 31,1 31,2 Rosrio-Campos MC, Leckman JF, Mercadante MT, et al. Adults with early-onset obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatric. 2001 158(11):1899-1903.
32. Robins E & Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Its application to schizoprhenia. American Journal of Psychiatry. 1970 983-987.
33. Rosrio-Campos MC. Estudo gentico familiar de crianas e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo. Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2004.
34. 34,0 34,1 34,2 34,3 Mataix-Cols D. Deconstructing obsessive-compulsive disorder: a multidimensional perspective. Current Opinion in Psychiatry. 2006 19: 84-9.
35. Hantouche EG, Lancrenon S. Modern typology of symptoms and obsessive-compulsive syndromes: results of a large French study of 615 patients. Encephale. 1996 22(1):9-21.
36. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1986 Mar;143(3):317-22.
37. Rachman S & Hodgson RJ. Obsessions and compulsions. 1980. New York: Prentice-Hall.
38. Hoehn-Saric R, Barksdale VC. Impulsiveness in obsessive-compulsive patients. Br J Psychiatry. 1983 Aug;143:177-82.
39. Allen AJ; Leonard HL & Swedo SE. Case study: A new infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette’s syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1995 34; 307-11.
40. Bogetto F, Venturello S, Albert U, Maina G, Ravizza L. Related Articles ender-related clinical differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry. 1999 Dec;14(8):434-41.
41. Frost RO, Steketee G, Williams LF, Warren R. Mood, personality disorder symptoms and disability in obsessive compulsive hoarders: a comparison with clinical and nonclinical controls. Behav Res Ther. 2000 Nov;38(11):1071-81.
42. Rosrio-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S, Chacon P, Ferrao Y, Findley D, Katsovich L, Scahill L, King RA, Woody SR, Tolin D, Hollander E, Kano Y, Leckman JF. The Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive-compulsive symptom dimensions. Mol Psychiatry. 2006 May;11(5):495-504.
43. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll BJ. A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatry. 1998 55:27–32.
44. Williamson DA, Womble LG, Smeets MAM, Netemeyer RG, Thaw JM, Kutlesic V, Gleaves DH: Latent structure of eating disorder symptoms: a factor analytic and taxometric investigation. Am J Psychiatry. 2002 159:412–8.
45. Alsobrook II JP, Leckman JF, Goodman WK, Rasmussen SA, Pauls DL. Segregation analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet. 1999 Dec;15;88(6):669-75.
46. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M: Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen Psychiatry. 1995 52:341–51.
47. Baer L. Factor analysis of symptoms subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. J Clin Psychiatry. 1994 55:18-23.
48. Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Feb;162(2):228-38.
49. 49,0 49,1 McKay D, Abramowitz JS, Calamari JE, Kyrios M, Radomsky A, Sookman D, Taylor S, Wilhelm S. A critical evaluation of obsessive-compulsive disorder subtypes: symptoms versus mechanisms. Clin Psychol Rev. 2004 Jul;24(3):283-313.
50. Calamari JE, Wiegartz PS, Janeck AS. Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-based clustering approach. Behav Res Ther. 1999 Feb;37(2):113-25.
51. Alsobrook II JP, Leckman JF, Goodman WK, Rasmussen SA, Pauls DL. Segregation analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet. 1999 Dec;15;88(6):669-75.
52. 52,0 52,1 Hanna GL, Hilme JA, Curtis GC, Gillespie BW. A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 134(1):13-9.
53. Winsberg ME, Cassic KS, Koran LM. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: a report of 20 cases. J Clin Psychiatry. 1999 Sep;60(9):591-7.
54. Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, et al. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatry. 1999 156(9):1409-16.
55. Saxena S, Maidment KM, Vapnik T, Golden G, Rishwain T, Rosen RM, Tarlow G, Bystritsky A. Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multimodal treatment. J Clin Psychiatry. 2002 Jan;63(1):21-7.
56. Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, Mataix-Cols D, Torres L, Salgado P, Vallejo J. Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in obsessive-compulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral therapy. J Clin Psychiatry. 2001 Jul;62(7):535-40.
57. Mataix-Cols D, Rauch SL, Baer L, Eisen JL, Shera DM, Goodman WK, Rasmussen SA, Jenike MA. Symptom stability in adult obsessive-compulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2002 Feb;159(2):263-8.
58. Ferro YA, Shavitt RG, Bedin NR, de Mathis ME, Lopes AC; Fontenelle LF, Torres AR, et al. Clinical features associated to refractory obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord. 2006 94(1-3):199-209.
59. 59,0 59,1 59,2 59,3 Pauls DL, Alsobrook JP 2nd. Goodman W, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1995 152(1):76-84.
60. 60,0 60,1 Geller DA, Biederman J, Jones J, et al. Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998 37:420-7.
61. Millet B, Kochman F,Gallarda T, et al. Phenomenological and comorbid features associated in obsessive–compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord. 2004 79:241–6.
62. Hemmings SM, Kinnear CJ, Lochner C, et al. Early-versus late-onset obsessive-compulsive disorder: investigating genetic and clinical correlates. Psychiatry Research. 2004 128:175-82.
63. Chabane N, Delorme R, Millet B, et al. Early-onset obsessive-compulsive disorder: a subgroup with a specific clinical and familial pattern? J Child Psychol Psychiatry. 2005 46(8):881-7.
64. Sobin C, Blundell ML, Karayiorgou M. Phenotypic differences in early-and late-onset obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry. 2000 Sep-Oct;41(5):373-9.
65. Albert U, Picco C, Maina G, et al. Phenomenology of patients with early and adult onset obsessive-compulsive disorder. Epidemiol Psychiatr Soc. 2002 11(2):116-26.
66. 66,0 66,1 Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Marques C, Versiani M. Early- and late-onset obsessive-compulsive disorder in adult patients: an exploratory clinical and therapeutic study. J Psychiatr Res. Mar-Apr;37(2):127-33. Erratum in: J Psychiatr Res. 2003 May-Jun;37(3):263.
67. 67,0 67,1 67,2 Tukel R, Ertekin E, Batmaz S, Alyanak F, Sozen A, Aslantas B, Atli H, Ozyildirim I. Influence of age of onset on clinical features in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety. 2005 21(3):112-7.
68. Lenane MC, Swedo SE, Leonard H, et al. Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 29(3):407-12.
69. 69,0 69,1 69,2 Leonard HL, Lenane MC, Swedo SE, et al. Tics and Tourette’s disorder: a 2 to 7 year follow-up of 54 obsessive-compulsive children. Am J Psychiatry. 1992 149(9):1244-51.
70. Bellodi L, Sciuto G, Diaferia G, Ronchi P, Smeraldi E. Psychiatric disorders in the families of patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 1992 May;42(2):111-20.
71. Nestadt G, Samuels J, Riddle M, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 57(4):573-80.
72. 72,0 72,1 72,2 Leckman JF, Grice DE, Barr LC, et al. Tic-related vs non tic-related obsessive-compulsive disorder. Anxiety. 1995 1:208-15.
73. Apter A, Pauls DL, Bleich A, Zohar AH, Kron S, Ratzoni G, Dycian A, Kotler M, Weizman A, Gadot N, et al. An epidemiologic study of Gilles de la Tourette's syndrome in Israel. Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):734-8.
74. Hornse H, Banerjee S, Zeitlin H, Robertson M. The prevalence of Tourette syndrome in 13-14-year-olds in mainstream schools. J Child Psychol Psychiatry. 2001 Nov;42(8):1035-9.
75. Leckman JF. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev. 2003 Dec;25 Suppl 1:S24-8.
76. Shapiro AK; Shapiro ES; Young JG et al. Gilles de la Tourette Syndrome (2nd ed), New York, Raven Press. 1988.
77. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT. The Yale Global tic severity scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Chld Adolesc Psychatry. 1989 8:566-73.
78. Walkup JT, Rosenberg LA, Brown J, Singer HS. The validity of instruments measuring tic severity in Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992 31(3):472-7.
79. Spencer T, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, Wilens T, Faraone S, Coffey B, Geller D. Disentangling the overlap between Tourette's disorder and ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 1998 Oct;39(7):1037-44.
80. Carter AS, O'Donnell DA, Schultz RT, Scahill L, Leckman JF, Pauls DL. Social and emotional adjustment in children affected with Gilles de la Tourette's syndrome: associations with ADHD and family functioning. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2000 Feb;41(2):215-23.
81. Peterson BS, Pine DS, Cohen P, Brook JS. Prospective, longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Jun;40(6):685-95.
82. Tourette, 1885
83. 83,0 83,1 Leckman JF, Goodman WK, North WG, Chappell PB, Price LH, Pauls DL, Anderson GM, Riddle MA, McDougle CJ, Barr LC, et al. The role of central oxytocin in obsessive compulsive disorder and related normal behavior. Psychoneuroendocrinology. 1994 19(8):723-49.
84. King RA, Scahill L. The assessment and coordination of treatment of children and adolescents with OCD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1999 Jul;8(3):577-97.
85. Mansueto CS, Keuler DJ. Tic or compulsion?: it's Tourettic OCD. Behav Modif. 2005 Sep;29(5):784-99.
86. Como PG. Obsessive-compulsive disorder in Tourette's syndrome. Adv Neurol. 1995 65:281-91.
87. Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM. Clinical comparison of Tourette’s Disorder and Obsessive Compulsive Disorder. Am J Psychiatry. 1987 144,(9):1166-71.
88. Pauls DL. The genetics of obsessive compulsive disorder and Gilles de la Tourette's syndrome. Psychiatr Clin North Am. 1992 Dec;15(4):759-66.
89. Pauls DL, Leckman JF, Towbin KE, et al. A possible genetic relationship exists between Tourett’s syndrome and obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacol Bull. 1986 22(3):730-33.
90. Comings DE, Comings BG. Hereditary agoraphobia and obsessive-compulsive behavior in relatives of patientes with Gilles de la Tourette’s syndrome. Br J Psychiatry. 1987 151:195-9.
91. Robertson MM, Trimble MR, Lees AJ. The psychopathology of the Gilles de la Tourette syndrome. A phenomenological analysis. Br J Psychiatry. 1988 152:383-90.
92. Eapen V, Pauls DL, Robertson MM. Evidence for autsomal dominant transmission in Tourette’s syndrome. United Kingdom cohort study. Br J Psychiatry. 1993 162:593-96.
93. Grados MA, Riddle MA, Samuels JF, Liang KY, Hoehn-Saric R, Bienvenu OJ, Walkup JT, et al. The familial phenotype of obsessive-compulsive disorder in relation to tic disorders: the Hopkins OCD family study. Biol Psychiatry. 2001 50(8):559-65.
94. Rosrio-Campos MC, Leckman J, Curi M, et al. A family study of early obsessive-compulsive disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 136(1):92-7.
95. Miguel EC, Shavitt RG, Ferrao YA, Brotto SA, Diniz JB. How to treat OCD in patients with Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2003 Jul;55(1):49-57.
96. 96,0 96,1 96,2 96,3 96,4 Miguel EC, Rosrio-Campos MC, Shavitt RG, et al. Tic-related obsessive-compulsive disorder phenotype. Adv Neurol. 2000 85:43-55.
97. Prado HS. Reviso de Literatura sobre Fenmenos Sensoriais e Validao Preliminar da Escala para Avaliao de Fenmenos Sensoriais da Universidade de So Paulo (USP-SPS) no Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Dissertao de Mestrado. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2007. 214p.
98. 98,0 98,1 Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, et al. Phenomenology of intentional repetitive behaviors in obsessive-compulsive disorder and Tourette`s syndrome. J Clin Psychiatry. 1995 46:246-55.
99. 99,0 99,1 Miguel EC, Rauch SL, Jenike MA. Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatric Clin N Am. 1997 20:863-83.
100. Shavitt RG. Fatores preditivos de resposta ao tratamento em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2002.
101. George MS, Trimble MR, Ring HA, Sallee FR, Robertson MM. Obsessions in obsessive-compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette's syndrome. Am J Psychiatry. 1993 Jan;150(1):93-7.
102. Holzer JC, Goodman WK, Mc Dougle CJ, et al. Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic disorder. A comparison of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry. 1994 164(4):469-73.
103. de Groot CM, Bornstein RA, Baker GB. Obsessive-compulsive symptom clusters and urinary amine correlates in Tourette syndrome. J Nerv Ment Dis. 1995 Apr;183(4):224-30.
104. Zohar AH, Pauls DL, Ratzoni G, Apter A, Dycian A, Binder M, King R, et al. Obsessive-compulsive disorder with and without tics in an epidemiological sample of adolescents. Am J Psychiatry. 1997 154(2):274-6.
105. Petter T, Richter MA, Sandor P. Clinical features distinguishing patients with Tourette's syndrome and obsessive-compulsive disorder from patients with obsessive-compulsive disorder without tics. J Clin Psychiatry. 1998 59(9):456-59.
106. Cath DC, Spinhoven P, van de Wetering BJ, Hoogduin CA, Landman AD, van Woerkom TC, Roos RA, Rooijmans HG. The relationship between types and severity of repetitive behaviors in Gilles de la Tourette's disorder and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2000 Jul;61(7):505-13.
107. 107,0 107,1 107,2 107,3 Hanna GL, Veenstra-VanderWeele J, Cox NJ, et al. Genome-wide linkage analysis of families with obsessive-compulsive disorder ascertained through pediatric probands. Am J Med Genet. 2002 114(2):230-4.
108. 108,0 108,1 108,2 108,3 Scahill L, Kano Y, King RA, Carlson A, Peller A, LeBrun U, Do Rosario-Campos MC, Leckman JF. Influence of age and tic disorders on obsessive-compulsive disorder in a pediatric sample. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 13 Suppl 1:S7-17.